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突発性難聴-診断・治療の問題点とそれに対する対応-

　○突発性難聴は、原因が全く分かっていません。
　1989年～2006年の18年間に報告された論文を見ると治癒率の向上はなく、治療成績に変化はありませんでした。
　論文によっては、治療成績の報告に対して、患者さんの数が少ないものは、治癒率のばらつき大きく、患者数が多くなると、ばらつきが無くなります。
　おおよそ、200人以上の患者数になると、治癒率は、30数％になります。
　そして、治療方法が違っても、同じ治癒率が出るのです。
　それを考えると、突発性難聴は、治療方法によって、治るものではなく、ただ、自然治癒の可能性が高いと述べられています。
　これらの事実をしっかりと患者さんに説明を行うことや、治療方法の選択については、体の負担の少ない、経済的にも負担が少ないものを選択するべきです。　

○　厚生省研究班の報告の中でも、突発性難聴に多くの治療方法が有効であると報告されています。　が、そのことが、どの治療方法も治療の決め手にならなかったと解釈することもできます。　
　現在は、ステロイド、ビタミンB12を基本にして、代謝を上げる薬や、血液循環改善薬などが一般的です。
　リスクを伴う治療方法として、星状神経節ブロックや、脱繊維素療法、高圧酸素治療のような、特殊な設備が必要になる治療方法などがありますが、
　これらが本当に治療成績の向上につながっているのか？
　入院することが本当に必要なのか？
　これら未だに定まっていません。　　

○　現在はさまざまな治療方法があります。
　ビタミン薬、代謝賦活約、ステロイド、血管拡張、循環改善薬、星状神経節ブロック、低分子デキストラン、高気圧酸素療法、PEG、L-V療法、抗凝固薬、抗めまい薬、ウログラフィン、精神安定薬、Ca拮抗薬、
　　18年間の治療成績を分析すると、著名な回復が増えて、症状が変わらない人が減っている状態はありませんでした。
　つまり、いろんな治療方法を行いながらも、18年間の治療成績は改善していないと分析できます。　

突発性難聴の治療法の有効性について

　○大きな問題としては、これまで有効だと言われている報告が多く、この治療方法は本当に有効なのか？　に限ります。
　ある調査では、6種類の薬で分析を行いました。
　この調査でも、6種類の薬に治療効果に有意差は認められませんでした。
　他の論文を分析すると、論文の患者数が少ないと、改善率に対するばらつきが大きくなり、患者数を200人ほどなると、治癒率は30数％に集まるようになります。
　したがって、治療効果があるという論文を分析するには、少なくとも患者数が200人以上で述べる必要があります。
　数が少ない場合は、どの治療方法も有効とは言えない状態です。
　この場合、治ったというのは、治療方法に関係ない、自然治癒ではないかという考えになります。
　18年間の9282例の治療成績は、治癒33％、大幅に改善25.8％、改善22,4％、症状変わらず18,5%　　

突発性難聴の早期治療の重要性について

　以前から、突発性難聴は救急疾患であり、早期治療が求められていました。
　発症から2週間以内に治療を始めることで治療成績がよく、2週間以上経過し、その後に、治療を始めてしまうと、治療成績が悪い。
　この考えは、定説になり、誰も疑問を抱いてないのかもしれません。
　この考えは治療する人に難しくしていると言えます。
　原因も治療方法もわからない突発性難聴の治療をとにかくすぐ始めなければいけない。
　　もし、突発性難聴の治癒が本当は自然治癒で今までの治療は有効には働いていなかったとすれば、治療を早く始めるかどうか、そのことは無意味なことになります。
　突発性難聴は治療を早く始めれば、治りやすい、本当なのだろうか？
　突発性難聴の相当数の自然治癒があることは良く知られています。
　そしてその自然治癒する症例は２週間以内に治るものと思われます。
　と考えると、2週間以内に受診した突発性難聴の症例には多くの自然治癒が含まれます。
　2週間以上経過して受診したものに関しては、自然治癒する症例はほとんど含まれません。
　つまり、発症してから、治療を始めるまでに時間が経過するにつれて、治癒率が悪くなるのは、治療が遅れたことが原因ではなくて、自然治癒する症例の数が次第に減るからではないだろうか？　ということになります。
　早く治療を始めれば治りやすい。という以前からの考えにも大きな疑問があります。　

　診断・治療に関する問題への対応

○突発性難聴の診断と治療に問題になっているのが、
１・突発性難聴の正確な診断　
２・患者に対して突発性難聴とその治療について、いかに説明すればいいのか？　
３・具体的な治療法の選択について　があります。　

１・診断について

　突発性難聴は突発的に起こる感音難聴でその原因は不明な疾患であると定義されています。
　1973年の「診断の手引き」がありますが、突発性難聴の診断が容易かというとそうではありません。
　その理由は、「原因不明」にあります。
　つまり、原因がわかっているものをすべて除外して初めて、突発性難聴と診断できます。
　突発性難聴患者さんが難聴ではなく、耳閉塞感のみを訴える場合は、耳管狭窄症との鑑別が必要であり、心因性難聴、聴神経腫瘍なども確認が必要になります。
　聴神経腫瘍の10～15％は突発性難聴と類にした発症様式を取ります。　　　
　その場合は、MRIの検査が必要です。　

２・患者さんの説明について

　説明として必要なのは、　
　・突発性難聴の説明
　・報告されている治療方法についての説明（その有効性がはっきりと証明された治療法がないことの説明）　
　・今までに報告された治療成績について、予後について、　
　これらを説明した上で患者さんとどのように治療するか話し合う必要があります。
　患者さんに突発性難聴の治療の難しさをよく理解させたうえで治療する大切さがあります。

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突発性難聴の最近の動向

　○過去の報告では、

　・初診時の高度難聴、めまいを伴う難聴・高齢・2週間以上経過してからの治療は予後不良と報告があります。

　血液検査での確認では、突発性難聴の一部の原因が循環障害であることがわかっています。

　治療は、ステロイド薬、代謝・循環改善薬、高圧酸素治療があります。

　しかし、どれも、治療法の効果の立証が不十分であり、アメリカでは、薬物治療でも、高圧酸素治療はオプション扱いになっています。

　30％ほどは、自然治癒例がある報告がありますが、無治療群としての設定が難しく、エビデンスの確立が難しいです。

　ステロイド薬も有効性に関して、十分に検証されてなく、治療薬の副作用と患者に対する治療効果とのバランスも決定されていません。　

　過去に無作為試験を行っていますが、効果があるという報告もあれば、効果がないとの報告もあり、有効性は確定していません。

　循環改善薬での論文では結果にばらつきがあります。　

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突発性難聴

　突発性難聴は昭和48年　1973年に診断基準ができました。　2001年の調査では、全国35000人ほどの患者さんがいるとのことでした。　突発性難聴の原因は、循環障害やウイルス性内耳炎がありますが、未だにその原因は明らかになっていません。　そのために、診断は、除外診断となっております。　

症状

　診断としては、「文字通り即時的な難聴、または、朝目が覚めて気づくような難聴」　と説明しています。　感覚障害には慣れがあり、徐々に進行する難聴では、難聴がある程度のレベルにならないと気付かない場合があります。　

治療法　

　様々な治療が試されていますが、どの治療法が有効かは判明されていません。　薬でもどの薬が有効かはわかっていません。　　通常では、血管拡張薬、代謝改善薬、ビタミン薬、ステロイドが使用され、高気圧酸素療法や、星状神経ブロックを行う場合があります。　○

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突発性難聴の現況

　○　突発性難聴は昭和48年　1973年に厚労省難病対策と特定疾患に指定され、研究班が発足。
　診断基準及び、聴力回復の判断基準を確立させました。
　1971年～1973年の調査では年間5000人程の発症だったが、1987年の調査では19000人の人数で、３～4倍に増えています。
　1972年の調査では1.2：1.0で男性にやや多く、1987年の調査では0.9：1.0と女性が多くみられました。　　
　基本的な治療として、ビタミンB群、代謝賦活剤、循環改善剤を処方して、経験則の中では、高度の難聴ではステロイドを第一選択として、発症後3週間以内で終了させている。　

予後

１・治療開始時期が早い方度、予後が良好である。　
２・聴力低下が軽度のものは、予後が良好である。
３・聴力型で予後が良いのは、低音障害型、谷型、水平型の順で、聾型で治癒する艇は少ない。　
４・一般的にめまいを伴うものは聴力回復が悪いが、めまいを伴っているものは聴力低下が高度のものが多い。　
５・年齢が10歳以下では予後が悪く、また高齢層も予後が悪い。　
と言われています。　

　逆に、治癒群を説明するものとして、　

１・聴力群は、谷型、低音障害型、水平型
２・めまいのないこと
３・30歳以下のこと
４・14日以内の初診
５・CP（-）※
の順で重要です。　　

※CP（-）・・・半規管機能低下、「-」というので、半規管機能低下無し。　半規管は、三半規管のことで、「外側半規管」「前半規管」「後半規管」の３つの総称です。　半規管機能低下は、頭部の運動によりめまいが出たり、対象物がぼやけたり、眼を閉じると体のふらつきが増強します。　

そして、治癒しにくいものとして、　

１・高音障害型
２・めまい（+）
３・聾型聴力
４・発症2週間経過した初診
５・61歳以上